先提高缴费水平，还是先承诺提高保障水平？

　　刘涌

　　在近日结束的全国人力资源和社会保障工作会议上，人社部部长尹蔚民表示，适当提高居民医保财政补助和个人缴费标准，稳步提高基本医疗保险待遇水平。

　　这并非人社部门首次谈及提高居民医保个人缴费标准。今年7月，广州市拟提高居民医保个人缴费标准。9月又一度传出相关部门在研讨提高个人医保缴费比例的消息，但随后人社部副部长胡晓义在国新办新闻发布会上回应称：“不知道这个问题是从哪儿提出来的。”

　　人社部此次提及提高居民医保个人缴费标准，再度引起关注。

　　“增加财政补助很容易，但提高个人的缴费标准很困难。事关居民个人支出的问题，需要准确测算，短时间很难操作。”中央财经大学保险学院教授郝演苏[微博]表示。

　　清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥对此的理解是，这其实是城镇居民医保缴费管理制度的转变。“城镇居民医保启动至今，关于个人缴费实行的是定额缴费制度，没有区分收入的高低，这是很粗放的管理。”杨燕绥说，“未来费率的界定应该与个人收入挂钩，多收多缴、少收少缴，做到精细化的管理。”

　　中国社科院社会政策研究中心研究员唐钧则更关心保障水平。“可以看出，政府的逻辑是，提高缴费水平是为了提高待遇水平。但我认为，政府部门首先做的应该是就如何提供更高的保障水平做出承诺，然后才是确定如何提高缴费水平。”

　　医保精细化管理

　　按照我国现行的基本医保制度，城镇职工和城镇居民的基本医疗保险由人社部门管理。

　　关于城镇职工医疗保险的缴费比例，胡晓义曾表示，人社部每年都会进行监测。自1998年启动以来，城镇职工医保的个人缴费比例总体上维持在2%左右。其中，2011年为2.19%，2010年为2.21%。该缴费比例与工资基数联系，而人社部门没有考虑过提高个人缴费比例。

　　“我认为，职工医保的缴费标准已不能再提高了。”杨燕绥说，“目前个人的缴费比例是2%，如果再计算企业的缴费比例，总的缴费比例已经在10%左右。这个成本已经很高。”

　　此次从人社部工作会议上传出的消息，涉及提高个人缴费标准的，是城镇居民基本医疗保险。而与职工医保缴费方式不同，居民医保一直采取的是定额缴费方式。

　　据胡晓义介绍，城镇居民医保的缴费水平，从2007年开始试点至今，缴费额基本没有大的变化。2011年全国平均城镇居民个人缴费额是62元，比2008年的63元还少了1元。而变化的是政府补助标准，已经从开始的每人每年40元增加到了240元。

　　“但这就会带来一个问题，无论收入高低，都缴纳同样的数额、享受同样的保障水平。这对低收入的群体而言，是不公平的。”杨燕绥指出，“在制度启动时采取这样的缴费方式，成本相对比较低，但是一种较为粗放的管理方式，现在应该采用一种更为精细化的管理。”

　　杨燕绥认为，更为精细化的管理应该与城乡居民的收入挂钩，以此来界定居民医保的缴费费率，高收入的多缴、低收入的少缴。但这随即就会遇到一个问题：如何发现居民真实的收入状况。

　　“这可能就是社会建设的问题。”杨燕绥说，“只有我们建立起相应的社会制度，才能真正了解居民的收入状况。医保费率与居民收入挂钩，也才能真正实现公平。”

　　关键是待遇提高

　　按照人社部门的思路，提高居民医保财政补助和个人缴费标准，便可以在此基础上提高基本医疗保险待遇水平。但唐钧认为，政府部门首先做的应该是就如何提供更高的保障水平做出承诺。

　　医保是医改启动以来，公认取得效果较为显著的改革。无论是政府补偿标准、保障水平和覆盖人群，都有了大幅度的提高。但现有医保制度，仍存在诸多问题，大病保障是其中一个突出问题。

　　今年8月，六部门专门针对大病保险问题联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，引入商业保险机构，并明确实际支付补偿比例不低于50%。不过至今，关于基本医保如何与商业医保衔接进行大病保障的问题，仍未得到明确。

　　另一方面，我国现行的基本医保分成了三个制度，条块分割明显，由此所造成了重复参保、漏保，重复建设，财政重复补贴等问题。这也导致不同人群之间，所享受的医保保障水平产生了很大的差距。

　　在这种情况下，唐钧认为，提高个人缴费比例可能难以解决相关的问题，老百姓也可能难以感受到待遇水平的提高。

　　而对于未来基本医保制度的进一步完善，尹蔚民指出，未来将推进职工和居民医保门诊统筹，同时推进医疗保险城乡统筹，加快整合城乡居民基本医疗保险制度，搞好大病保险试点。